Διαβάστε και το πρώτο άρθρο του Μάνου Ματσαγγάνη με τίτλο "Ξεφεύγοντας Από Την Πεπατημένη".
Είναι αλήθεια ότι μέχρι τώρα τα νοσοκομεία μας τα έχουν πάει ανέλπιστα καλά. Η κατάσταση έκτακτης ανάγκης έχει βγάλει στην επιφάνεια αποθέματα επαγγελματισμού, επινοητικότητας, αυταπάρνησης. Είναι πολύτιμα αυτά, πρέπει να τα διαφυλάξουμε, να επενδύσουμε πάνω τους στο μέλλον. Αλλά δεν φτάνουν. Ο ηρωισμός, ακόμη και η αυτοθυσία, των γιατρών και των νοσηλευτών της Λομβαρδίας δεν εμπόδισε τον αριθμό των θυμάτων να γίνει πενταψήφιος.
Τι πήγε στραβά στη Λομβαρδία; Προφανώς έγιναν λάθη, αλλά όχι περισσότερα από ό,τι π.χ. στη Γαλλία ή στη Βρετανία. Είναι πολλά αυτά που ακόμη δεν γνωρίζουμε: π.χ. γιατί ο κορωνοϊός πλήττει τις γυναίκες λιγότερο από τους άνδρες, τα παιδιά λιγότερο από τους ηλικιωμένους κτλ. Ενδέχεται η Λομβαρδία να ήταν απλώς άτυχη, ή να έφταιξε το κλίμα, ή να πλήρωσε το τίμημα του οικονομικού δυναμισμού της, και των πυκνών συναλλαγών της με την Κίνα, εμπορικών αλλά όχι μόνο: το πανεπιστήμιο στο οποίο διδάσκω, το Πολυτεχνείο του Μιλάνου, έχει στενή συνεργασία («διπλό πτυχίο») με ένα από τα πανεπιστήμια της Σαγκάης, ενώ το ένα τέταρτο περίπου των φοιτητών μου είναι Κινέζοι. Είναι προφανές ότι δεν μπορούμε να κάνουμε πολλά για την τύχη ή για το κλίμα, ενώ δεν θα ήταν έξυπνο να εμποδίσουμε τον οικονομικό δυναμισμό (αν και οι εθνικιστές ή λαϊκιστές κάθε είδους αυτό ακριβώς απεργάζονται).
Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι το σύστημα υγείας της Λομβαρδίας, παρά τις απεγνωσμένες προσπάθειες γιατρών και νοσηλευτών, νικήθηκε από τον κορωνοϊό. Κάποιες τρομερές μέρες του Μαρτίου έφταναν στα νοσοκομεία περισσότεροι ασθενείς που χρειάζονταν εντατική θεραπεία από ό,τι κλίνες στις ΜΕΘ. Τι άλλο μπορούσαν να κάνουν οι γιατροί από το να επιλέγουν ποιος θα παλέψει για να ζήσει και ποιος θα αφεθεί να πεθάνει;
διαβάστε ακόμα
Βελτιώνοντας Το Σύστημα Υγείας
Σε εθνικό επίπεδο, το ιταλικό σύστημα είναι (από το 1978) οργανωμένο ως ΕΣΥ, με ενιαία δομή, χωρίς διακρίσεις ανάλογα με την επαγγελματική κατηγορία, και με χρηματοδότηση από φόρους (και όχι από εισφορές). Τα επίσημα δεδομένα δείχνουν ότι σε σύγκριση με τον ευρωπαϊκό μέσο όρο, η Ιταλία έχει περισσότερους γιατρούς (4,0 έναντι 3,6 ανά 1.000 κατοίκους) και λιγότερους νοσοκόμους (5,8 έναντι 8,5 ανά 1.000 κατοίκους). Η συνολική δαπάνη είναι χαμηλότερη από ό,τι στην υπόλοιπη ΕΕ (8,8% έναντι 9,8% του ΑΕΠ). Εξαιτίας της λιτότητας, η δημόσια δαπάνη υποχώρησε την τελευταία δεκαετία (-9% σε σταθερές τιμές την περίοδο 2009-2013). Περίπου το ένα τέταρτο της συνολικής δαπάνης είναι ιδιωτική, και επειδή η ιδιωτική ασφάλιση δεν έχει μεγάλη διείσδυση, βαραίνει σχεδόν εξ ολοκλήρου τους ίδιους τους ασθενείς. Αναπόφευκτα, κάποιοι δεν μπορούν να ανταπεξέλθουν. Το ποσοστό των φτωχών Ιταλών που ανέφεραν ότι δεν μπόρεσαν να πάρουν την περίθαλψη που χρειάζονταν «για οικονομικούς λόγους» είναι διπλάσιο του ευρωπαϊκού μέσου όρου (4,3% έναντι 2,2% το 2018). Βέβαια, σε σύγκριση π.χ. με τις ΗΠΑ των 28,5 εκατομμυρίων ανασφαλίστων, τα μεγέθη αυτά είναι χαμηλά: για τη συντριπτική πλειονότητα των Ιταλών, ακόμη και των φτωχών, η πρόσβαση στην περίθαλψη είναι ανεμπόδιστη.
Η ενδιαφέρουσα ιδιαιτερότητα του ιταλικού συστήματος είναι ότι η ευθύνη για την πολιτική υγείας ανήκει στην τοπική αυτοδιοίκηση, και συγκεκριμένα στις περιφέρειες, όχι στην κεντρική κυβέρνηση. Αυτό συν τω χρόνω έχει οδηγήσει σε σημαντικές αποκλίσεις. Γενικά, οι πλούσιες περιφέρειες του Βορρά (Λομβαρδία, Βένετο, Εμίλια-Ρομάνια) διαθέτουν περισσότερα και καλύτερα νοσοκομεία, και εκεί συρρέουν αρκετοί ασθενείς από το Νότο (8,5% του συνόλου των ασθενών νοσηλεύονται σε διαφορετική περιφέρεια από εκείνη όπου διαμένουν). Κατά κοινή ομολογία, το επίπεδο της περίθαλψης στο Βορρά δεν έχει να ζηλέψει τίποτε από τα καλύτερα συστήματα παγκοσμίως.
Και ανάμεσα στις πλούσιες περιφέρειες του Βορρά, οι διαφορές στην πολιτική υγείας είναι σημαντικές. Οι λόγοι συχνά είναι πολιτικοί. Η κεντροδεξιά ηγεμονία στην Λομβαρδία ευνόησε ένα μεικτό μοντέλο: οι πολίτες μπορούν εάν θέλουν, με χαμηλή επιβάρυνση, να απευθυνθούν σε κάποια ιδιωτική κλινική – τη διαφορά την πληρώνει η περιφέρεια. Όπως πάντα, η παροχέτευση δημόσιου χρήματος σε ιδιωτικές επιχειρήσεις προσφέρει ευκαιρίες αθέμιτου πλουτισμού σε επιχειρηματίες και πολιτικούς: ο Ρομπέρτο Φορμιγκόνι, πάλαι ποτέ ισχυρός ανήρ της Λομβαρδίας, ηγέτης του καθολικού κινήματος «Κοινωνία και Απελευθέρωση», περιφερειάρχης για 18 ολόκληρα χρόνια (1995-2013) με τη στήριξη του κεντροδεξιού συνασπισμού, εκτίει από το Φεβρουάριο του 2019 ποινή φυλάκισης για διαφθορά, και συγκεκριμένα για βλαπτικές για το δημόσιο συμφέρον συμβάσεις με δύο ομίλους ιδιωτικών νοσοκομείων. Κατά τα άλλα, το μοντέλο είναι δημοφιλές. Τα νοσοκομεία είναι καλά, η εξυπηρέτηση γρήγορη, η επιβάρυνση χαμηλή, το «φακελάκι» (με την έννοια της αθέμιτης συναλλαγής γιατρού και ασθενή) άγνωστο.
Στους αντίποδες του μεικτού μοντέλου της Λομβαρδίας, άλλες περιφέρειες – η «κόκκινη» Εμίλια-Ρομάνια αλλά και το εξίσου συντηρητικό Βένετο – έχουν επενδύσει στις δημόσιες μονάδες υγείας, με έμφαση στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.
Η επιλογή αυτή αποδείχθηκε εκ των υστέρων σοφή. Μια επιδημία αντιμετωπίζεται καλύτερα με έγκαιρο εντοπισμό των κρουσμάτων, ιατρική παρακολούθηση στο σπίτι, και έλεγχο της ροής των ασθενών στα νοσοκομεία. Εάν το δίκτυο οικογενειακών γιατρών είναι αδύναμο, τα νοσοκομεία δέχονται κατακλυσμό περιστατικών και απειλούνται με υπερφόρτωση. Από το σημείο αυτό, η αυτοθυσία των γιατρών και των νοσηλευτών παύει να είναι αρκετή. Όπως συνέβη στη Λομβαρδία.
Αυτά είναι τα πρώτα – προσωρινά ακόμη – διδάγματα από την ιταλική υγειονομική κρίση. Τι συνεπάγονται για την πολιτική υγείας στην Ελλάδα;
Δεν θα ήταν υπερβολή να παρατηρήσουμε ότι η υγεία στη χώρα μας έχει όλα τα προβλήματα του συστήματος της Ιταλίας (και ειδικά της Λομβαρδίας), αλλά σε υπερθετικό βαθμό. Τα επίσημα δεδομένα, καθώς και πληθώρα ερευνών, όπως η πρόσφατη του Γιάννη Τούντα και της ομάδας του για λογαριασμό της διαΝΕΟσις, το επιβεβαιώνουν. Η αναλογία γιατρών είναι υπερβολικά υψηλή: 6,1 ανά 1.000 κατοίκους (3,6 στην ΕΕ). Η αναλογία νοσηλευτών είναι υπερβολικά χαμηλή: 3,3 ανά 1.000 κατοίκους (8,5 στην ΕΕ). Η υποχώρηση της δημόσιας δαπάνης λόγω λιτότητας υπήρξε θεαματική (-46% σε σταθερές τιμές την περίοδο 2009-2014). Είναι δύσκολο να δεχθεί κανείς ότι το επίπεδο της δημόσιας περίθαλψης δεν υποβαθμίστηκε, αν και σημαντικά ποσά εξοικονομήθηκαν από τον εξορθολογισμό της οργάνωσης και τον περιορισμό της σπατάλης (π.χ. στα φάρμακα). Το μερίδιο της ιδιωτικής δαπάνης είναι πολύ μεγάλο (39%), και βαρύνει σχεδόν εξ ολοκλήρου (35%) τους ίδιους τους ασθενείς. Το 2018, το ποσοστό των φτωχών Ελλήνων που δεν μπόρεσαν «για οικονομικούς λόγους» να πάρουν την περίθαλψη που είχαν ανάγκη ήταν 20,1%, δεκαπλάσιο σχεδόν του ευρωπαϊκού μέσου όρου (2,2%). Παρά τα πρόσφατα βήματα, ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού δεν έχει ακόμη ριζώσει στη χώρα μας. Για αθέμιτες συναλλαγές (φακελάκι κτλ.), ας μην μιλήσουμε καλύτερα (είχαμε μιλήσει παλαιότερα).
Επιστρέφοντας στο μοτίβο της πεπατημένης, τα πρώτα 25 χρόνια της ζωής του ΕΣΥ (από τα μέσα της δεκαετίας του ’80 έως το Μνημόνιο του 2010) η διόγκωση του αριθμού των γιατρών και η εδραίωση επιχειρηματικών συμφερόντων υπέσκαψαν όλες τις απόπειρες επέκτασης της δημόσιας παροχής στον τομέα της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης, καθώς και ενσωμάτωσης του ιδιωτικού «οικοσυστήματος» σε κάποιον υποτυπώδη υγειονομικό σχεδιασμό. Πολύ απλά, οι συνθήκες που επικρατούσαν προ Μνημονίων, (επίπλαστης, όπως αποδείχθηκε) ευημερίας και συνεχούς βελτίωσης του διαθέσιμου εισοδήματος, μαζί με τη σταδιακή απαξίωση των δημόσιων μονάδων υγείας, ευνόησαν τη ντε φάκτο ιδιωτικοποίηση των πιο επικερδών τμημάτων της αγοράς, από τις εργαστηριακές εξετάσεις έως τις μαιευτικές υπηρεσίες. Η ασυμμετρία πληροφόρησης μεταξύ γιατρών και ασθενών, και η ικανότητα των πρώτων να προκαλούν ζήτηση για τις υπηρεσίες που παρέχουν, φρόντισε τα υπόλοιπα.
Το μοντέλο αυτό, προσοδοφόρο για όσους δραστηριοποιούνται στον κλάδο, ήταν προβληματικό για τους ασθενείς που κάποια στιγμή στη ζωή τους διαπίστωναν ότι οι φόροι και οι εισφορές που είχαν πληρώσει δεν τους προστάτευαν από τον κίνδυνο των καταστροφικών δαπανών περίθαλψης. Όταν ξέσπασε η κρίση του 2010, το μοντέλο έπαψε να είναι βιώσιμο: η λιτότητα έκανε ακόμη πιο προβληματική την περίθαλψη για τους ασθενείς, και πολύ λιγότερο προσοδοφόρα για κλινικάρχες και γιατρούς – μερικές χιλιάδες από τους οποίους μετανάστευσαν στο εξωτερικό.
Αυτή λίγο-πολύ ήταν η κατάσταση της υγείας στη χώρα μας στις αρχές Μαρτίου 2020, όταν ξέσπασε η επιδημία του κορωνοϊού. Όταν αυτή περάσει, θα μας διακατέχει έντονη επιθυμία να ξεχάσουμε και να προχωρήσουμε. Θα πρέπει να κατανικήσουμε αυτό τον πειρασμό, και να θωρακίσουμε το σύστημα υγείας για μια επόμενη επιδημία, αντιμετωπίζοντας ταυτόχρονα τα χρόνια προβλήματα που έχουν συσσωρεύσει καθυστερήσεις δεκαετιών.
Το θέμα είναι πώς. Μπορούμε να ξεφύγουμε από την πεπατημένη; Και μάλιστα σε συνθήκες οικονομικής ύφεσης και διόγκωσης του εθνικού χρέους; Ας δούμε τι μπορεί ρεαλιστικά να γίνει, και σε ποιες δυνάμεις μπορεί να στηριχτεί.
Η καλύτερη αντιμετώπιση των επιδημιών απαιτεί καλά εξοπλισμένα κρεβάτια σε ΜΕΘ, ή ευέλικτους μηχανισμούς γρήγορης αναβάθμισής τους σε περίπτωση ανάγκης. Αλλά όχι μόνο, και ίσως ούτε καν κυρίως: η επιδημία πρέπει να αναχαιτιστεί προτού φτάσει στις ΜΕΘ. Αυτό συνεπάγεται μέτρα περιορισμού των μετακινήσεων, σε συνδυασμό με ένα δίκτυο γιατρών και νοσηλευτών που παρακολουθεί την εξέλιξη της επιδημίας στο χώρο, εντοπίζει κρούσματα, και φιλτράρει εκείνα που χρειάζονται νοσηλεία, κρατώντας τα υπόλοιπα στο σπίτι.
Ένα τέτοιο δίκτυο προς το παρόν δεν υπάρχει. Όμως τα κυριότερα συστατικά του ναι. Το Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (ΠΕΔΥ) έχει ήδη νομοθετηθεί. Η εμπειρία από το «Βοήθεια στο Σπίτι» δείχνει ότι μια ελαφριά και ευέλικτη δομή είναι ικανή να παρέχει υπηρεσίες υψηλής χρησιμότητας με χαμηλό κόστος. Διαθέτουμε χιλιάδες γιατρούς που υποαπασχολούνται στην Ελλάδα, και πολύ περισσότερους που έχουν μεταναστεύσει σε χώρες με προηγμένα συστήματα υγείας. Πολλοί θα έβρισκαν ελκυστική την προοπτική να στελεχώσουν μια καινούργια προσπάθεια και να αφήσουν έτσι το σημάδι τους. Θα είναι φορείς νέων γνώσεων, φρέσκων ιδεών, και μιας πιο απαιτητικής ηθικής της εργασίας.
Θα χρειαστούν πρόσθετοι πόροι; Προφανώς. Σε όλο τον κόσμο, η τραυματική εμπειρία του κορωνοϊού ωθεί τους πολίτες (και τους πολιτικούς) να επανεξετάσουν το πώς ιεραρχούν τις προτεραιότητές τους. Η αύξηση της δημόσιας δαπάνης για την υγεία έχει ήδη ανακοινωθεί σε πολλές χώρες. Αυτό σημαίνει καλύτερο εξοπλισμό, περισσότερες προσλήψεις, ικανοποιητικότερες αμοιβές. Η κοινή γνώμη θα το υποστηρίξει. Οι αναγκαίοι πόροι θα βρεθούν από εξοικονομήσεις (στις συντάξεις;), από φορολόγηση (του πλούτου;), ή από δανεισμό (με εγγύηση της ΕΕ;). Οι νέες δυνατότητες έχουν κινδύνους, και ενεργοποιούν αντιστάσεις, όμως ανοίγουν προοπτικές.
Είναι ουτοπικό να περιμένει κανείς από τη σημερινή κυβέρνηση να θέσει σε εφαρμογή ένα πρόγραμμα θωράκισης της υγείας; Ίσως όχι και τόσο. Πριν από 40 χρόνια, μια άλλη κυβέρνηση του ίδιου κόμματος, με υπουργό υγείας έναν φωτισμένο αστό (τον Σπύρο Δοξιάδη), παρουσίασε ένα επεξεργασμένο σχέδιο για τη δημιουργία ενός «εθνικού συστήματος υγείας». Εκείνο το σχέδιο πολεμήθηκε από «φίλιες δυνάμεις» και έμεινε στα χαρτιά. Η θωράκιση της υγείας σήμερα θα δικαίωνε την προσπάθεια που έμεινε μετέωρη τότε.
